胆囊炎中医诊疗专家共识意见(2017)

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  胆囊炎中医诊疗专家共识意见(2017)_临床医学_医药卫生_专业资料。第 25 卷 第 4 期 第 241 页 中国中西医结合消化杂志 Vol25 No4P241 2017 年 4 月 ChinJIntegrTradWest

  第 25 卷 第 4 期 第 241 页 中国中西医结合消化杂志 Vol25 No4P241 2017 年 4 月 ChinJIntegrTradWestMedDig Apr2017 ·共识·解读· doi:10.3969/j.issn.1671-038X.2017.04.01 胆囊炎中医诊疗专家共识意见(2017) 中华中医药学会脾胃病分会 中 图 分 类 号 :R575.6 文 献 标 志 码 :A 文 章 编 号 :1671-038X(2017)04-0241-06 胆囊炎 (Cholecystitis)可 根 据 发 病 急 缓 分 为 急 性胆囊炎和慢性胆囊炎。急性胆囊炎是由胆囊管梗 阻、化学性刺激和细 菌 感 染 等 引 起 的 胆 囊 急 性 炎 症 性病变,临床见发 热、右 上 腹 疼 痛,或 右 胁 肋 胀 痛 放 射 至 肩 背 部 、伴 恶 心 呕 吐 ,可 兼 见 黄 疸 、墨 菲 征 阳 性 、 外周白细胞计数增高等表现。慢性胆囊炎因胆囊结 石、高脂饮食等诱 发,呈 慢 性 起 病,也 可 由 急 性 胆 囊 炎 反 复 发 作 、失 治 所 致 ,临 床 表 现 为 反 复 右 上 腹 胀 痛 或 不 适 、腹 胀 、嗳 气 、厌 油 腻 ,右 上 腹 部 有 轻 度 压 痛 及 叩 击 痛 等 体 征 ,是 临 床 常 见 病 与 多 发 病 ,随 着 人 们 饮 食结构的改变,胆 囊 疾 病 发 病 率 不 断 增 加。 目 前 尚 无全国性本病流行 病 学 资 料,上 海 松 江 地 区 统 计 胆 囊炎患 病 率 为 3.91% 。 [1] 宁 波 镇 海 地 区 统 计 胆 囊 炎发病 率 为 1.42% 。 [2] 有 研 究 发 现 乙 型 肝 炎 病 毒 并发胆囊炎,发 病 率 为 47%,非 乙 型 肝 炎 病 毒 并 发 胆囊炎发病 率 仅 为 5.1%,有 肝 病 基 础 的 胆 囊 炎 发 病率 明 显 增 高[3]。2011 年 11 月,中 华 中 医 药 学 会 脾 胃 病 分 制 定 了 《胆 囊 炎 中 医 诊 疗 共 识 意 见 》。 近 年 来 ,随 着 中 医 药 治 疗 胆 囊 炎 研 究 的 深 化 ,有 必 要 对 该 诊疗共识意见进行 更 新,以 满 足 临 床 诊 治 和 科 研 的 需要。 2014年8月 中 华 中 医 药 学 会 脾 胃 病 分 会 牵 头 成立了《胆囊炎中 医 诊 疗 专 家 共 识 意 见》起 草 小 组。 小 组 成 员 依 据 循 证 医 学 的 原 理 ,广 泛 搜 集 循 证 资 料 , 并先后组织国内脾胃病专家就胆囊炎的证候分类、 辨 证 治 疗 、诊 治 流 程 、疗 效 标 准 等 一 系 列 关 键 问 题 进 行 总 结 讨 论 ,形 成 本 共 识 意 见 初 稿 ,之 后 按 照 国 际 通 行的德尔斐法进行了3 轮 投 票。2015 年 9 月,在 重 庆 进 行 了 第 1 次 投 票 ,并 根 据 专 家 意 见 ,起 草 小 组 对 本共识意见 进 行 了 修 改。2015 年 12 月,在 北 京 进 收 稿 日 期 :2017-03-20 基金项目:北京市医院管理局重点 医 学 专 业 发 展 计 划 - 重 点 医 学 专 业 (中 医 脾 胃 病 )(No:ZYLX201411) 通讯作者:张声生(首都医科大学附属北京中医医院 消化中心 ,北京 100010)E-mail:zhss2000@163.com; 赵文霞(河南中医药大学 第 一 附 属 医 院 消 化 科,河 南 郑 州 450000)E-mail:zhao-wenxia@163.com 行了第2次投票。2016年6 月,在 厦 门 中 华 中 医 药 学会脾胃病分会召 开 核 心 专 家 审 稿 会,来 自 全 国 各 地的20余 名 脾 胃 病 学 知 名 专 家 对 本 共 识 意 见 (草 案)进行了 第 3 次 投 票,并 进 行 了 充 分 地 讨 论 和 修 改。2016年7月,在 哈 尔 滨 第 28 届 全 国 脾 胃 病 学 术会议上专家再 次 进 行 了 讨 论、修 改 和 审 定。 并 于 2016年9月在 北 京 召 开 了 本 共 识 的 最 后 专 家 定 稿 会 议 ,完 成 了 本 共 识 意 见 。 (表 决 选 择 :① 完 全 同 意 ; ② 同 意 ,但 有 一 定 保 留 ;③ 同 意 ,但 有 较 大 保 留 ;④ 不 同意,但有保留;⑤完全不 同 意。 如 果 >2/3 的 人 数 选 择 ① ,或 >85% 的 人 数 选 择 ① + ② ,则 作 为 条 款 通 过)现将全文公布 如 下,供 国 内 外 同 道 参 考,并 冀 在 应用中不断完善。 1 概 述 1.1 病 名 急性胆囊炎可归 于 “胁 痛”范 畴,慢 性 胆 囊 炎 归 属于“胆胀”范 畴[4],中 医 虽 无 急 性 胆 囊 炎 及 慢 性 胆 囊 炎 的 病 名 ,但 早 在 《内 经 》便 有 相 关 论 述 。 《灵 枢 · 五邪》曰:“邪 在 肝,则 两 胁 中 痛。”《素 问 · 缪 刺 论 》 曰 :“邪 客 于 足 少 阳 之 络 ,令 人 胁 痛 不 得 息 。”《灵 枢 · 本藏》谓“胆胀者,胁 下 满 而 痛 引 小 腹。”根 据 急 性 胆 囊炎右上 腹 疼 痛 为 主 的 临 床 表 现,中 医 病 名 为 “胁 痛 ”;慢 性 胆 囊 炎 右 上 腹 胀 满 或 隐 痛 ,伴 见 恶 心 、腹 胀 等 表 现 ,中 医 病 名 为 “胆 胀 ”。 1.2 西 医 诊 断 胆囊炎的明确诊断是建立在患者典型症状及体 征 、实 验 室 及 影 像 学 阳 性 结 果 基 础 上 。 根 据 其 发 病 急 缓,有无反复发作,可分为急性胆囊炎和慢性胆囊炎。 1.2.1 急 性 胆 囊 炎 的 诊 断 ① 症 状 :以 右 上 腹 急 性 疼 痛 为 主 ,常 伴 发 热 、恶 心 、呕 吐 等 症 。 ② 体 征 :查 体 可见 右 上 腹 压 痛,同 时 伴 有 反 跳 痛、腹 肌 紧 张, Murphy征 阳 性 。 ③ 实 验 室 检 查 :可 见 血 白 细 胞 计 数 及中性粒细胞计 数 增 高。 ④ 超 声 检 查:胆 囊 壁 体 积 增大(胆 囊 横 径 ≥4cm),胆 囊 壁 水 肿,胆 囊 壁 增 厚 (≥3 mm)或毛糙 。 [4] 1.2.2 慢 性 胆 囊 炎 的 诊 断 ① 症 状 :以 反 复 右 上 腹 · 242 · 中 国 中 西 医 结 合 消 化 杂 志 2017 年 4 月 第 25 卷 第 4 期 胀痛或不适为最 常 见 症 状,可 伴 有 腹 胀、嗳 气、厌 油 腻等消化不良症 状。 ② 体 征:查 体 可 见 右 上 腹 部 有 轻度压痛及叩击痛,但 大 多 数 患 者 可 无 任 何 阳 性 体 征 。 ③ 超 声 检 查 :可 见 胆 囊 体 积 常 缩 小 或 正 常 ,也 可 见胆囊 体 积 略 有 增 大,胆 囊 壁 增 厚 (≥3 mm)或 毛 糙 。 [4] 此 外 ,胆 囊 结 石 患 者 70% 伴 有 胆 囊 炎 。 2 病 因 病 机 2.1 病 因 情志不遂、饮 食 失 节、感 受 外 邪、虫 石 阻 滞 及 劳 伤过度是胆囊炎发病的主要诱因。 外感湿热毒 邪,湿 热 由 表 入 里,内 蕴 中 焦,肝 胆 疏 泄 失 职 ,腑 气 不 通 ;或 热 毒 炽 盛 ,蕴 结 胆 腑 ,使 血 败 肉 腐 、蕴 而 成 脓 ,发 为 胁 痛 ;或 因 湿 热 内 蕴 ,肝 胆 疏 泄 失职,胆 汁 郁 积,排 泄 受 阻,煎 熬 成 石,胆 腑 气 机 不 通,不 通 则 痛,发 为 胁 痛 或 胆 胀;外 感 寒 邪,邪 入 少 阳,寒 邪 凝 滞,肝 胆 疏 泄 失 职,胆 腑 郁 滞;或 蛔 虫 上 扰,枢 机 不 利,胆 腑 通 降 受 阻,发 为 胆 胀;暴 怒 伤 肝, 抑郁不舒,情志所 伤 致 肝 气 郁 结,胆 失 通 降,胆 液 郁 滞发为胆胀;嗜食 肥 甘 厚 味,或 嗜 酒 无 度,损 伤 脾 胃 致中焦运化失职,升 降 失 常,土 壅 木 郁,肝 胆 疏 泄 不 畅 ,胆 腑 不 通 发 为 胆 胀 ;久 病 体 虚 ,劳 欲 过 度 ,使 得 阴 血亏 虚,胆 络 失 养,脉 络 拘 急,胆 失 通 降,不 荣 则 痛, 发为胆胀。 2.2 病 位 胆囊炎病位 在 胆 腑,与 肝、脾、胃 脏 腑 功 能 失 调 相关。 本病病位在 胆 腑,与 肝 失 疏 泄、脾 失 健 运、胃 失 和降 密 切 相 关。 肝 主 疏 泄,调 畅 气 机,令 胆 汁 畅 通, 若肝失疏泄,可导 致 胆 汁 排 泄 不 利,胆 汁 淤 滞,肝 胆 气 机 不 利 ,导 致 肝 胆 同 病 ,发 为 胁 痛 或 胆 胀 。 脾 主 运 化,胃 主 通 降,脾 主 升 清,运 化 水 谷,为 气 血 生 化 之 源,胃气以降为顺,胆 汁 的 排 泄 依 赖 于 脾 之 升 清,胃 之 合 降 ,故 脾 失 健 运 ,胃 失 合 降 均 可 致 胆 腑 不 通 。 2.3 病 机 本 病 的 基 本 病 机 是 胆 失 通 降 ,不 通 则 痛 ;胆 络 失 养 ,不 荣 则 痛 。 情 志 不 遂 、饮 食 失 节 、感 受 外 邪 、虫 石 阻 滞 ,均 致 肝 胆 疏 泄 失 职,腑 气 不 通,发 病 多 为 实 证。 久 病 体 虚,劳 欲 过 度,使 得 阴 血 亏 虚,胆 络 失 养,脉 络 拘 急, 胆 失 通 降,发 为 虚 证。 属 实 的 病 理 因 素 有 “湿、热、 毒、滞”,急性胆囊炎 以 “热、毒”为 主,慢 性 胆 囊 炎 以 “湿 、热 ”为 主 ;属 虚 的 病 理 因 素 有 “脾 虚 、阴 虚 ”,慢 性 胆 囊 炎 反 复 发 作 ,可 见 “脾 虚 、阴 虚 ”。 2.4 病 机 转 化 随着 胆 囊 炎 的 病 情 演 变,急 性 胆 囊 炎 即 胁 痛 的 病机转化表现在邪实积聚与正气耗损两方面。邪实 的 积 聚 ,湿 热 蕴 积 肝 胆 ,化 火 生 毒 ,熏 灼 肝 体 ,炼 液 为 痰,致痰火毒瘀内 蕴 之 胁 痛 重 证;或 湿 热 久 羁,脏 腑 失和,湿浊痰毒内 生,恋 积 于 肝,进 而 致 痰 湿 毒 瘀 迁 延肝胆之杂 证。 正 气 耗 损,即 由 实 转 虚 之 变。 肝 胆 湿热、肝胆实火或 肝 郁 化 火,火 热 灼 伤 阴 液,及 肝 血 瘀 阻 ,瘀 血 不 去 ,新 血 不 生 ,均 可 致 肝 阴 亏 虚 ;火 热 灼 津 耗 气 ,或 肝 郁 乘 脾 ,日 久 可 致 脾 气 虚 弱 ,肝 阴 亏 耗 , 久 竭 肾 精 ,致 肝 肾 阴 虚 ,又 气 阴 两 伤 ,或 阴 损 及 阳 ,则 可成肝阳虚或肝脾肾阳虚之证。慢性胆囊炎即胆胀 的病机转化为日 久 不 愈,反 复 发 作,邪 伤 正 气,正 气 日 虚 ,加 之 邪 恋 不 去 ,痰 浊 湿 热 ,损 伤 脾 胃 ,脾 胃 生 化 不 足 ,正 气 愈 虚 ,后 可 致 肝 肾 阴 虚 或 脾 肾 阳 虚 的 正 虚 邪实之候。 3 辨证分型[5-8] 3.1 急 性 胆 囊 炎 可 分 为 2 个 证 型 (1)胆 腑 郁 热 证 主 症 :① 上 腹 持 续 灼 痛 或 绞 痛 ;② 胁 痛 阵 发 性 加 剧 ,甚 则 痛 引 肩 背 。 次症:①晨 起 口 苦;② 时 有 恶 心;③ 饭 后 呕 吐; ④ 身 目 黄 染 ;⑤ 持 续 低 热 ;⑥ 小 便 短 赤 ;⑦ 大 便 秘 结 。 舌 脉 :① 舌 质 红 ,苔 黄 或 厚 腻 ;② 脉 滑 数 。 (2)热 毒 炽 盛 证 主 症 :① 持 续 高 热 ;② 右 胁 疼 痛 剧 烈 、拒 按 。 次 症 :① 身 目 发 黄 ,黄 色 鲜 明 ;② 大 便 秘 结 ;③ 小 便 短 赤 ;④ 烦 躁 不 安 。 舌 脉 :① 舌 质 红 绛 ,舌 苔 黄 燥 ;② 脉 弦 数 。 证 候 诊 断 :具 备 主 症 2 项 和 次 症 2 项 ,参 考 舌 脉 即可诊断。 3.2 慢 性 胆 囊 炎 可 分 为 7 个 证 型 (1)肝 胆 气 滞 证 主 症 :① 右 胁 胀 痛 ;② 心 烦 易 怒 。 次 症 :① 厌 油 腻 ;② 时 有 恶 心 ;③ 饭 后 呕 吐 ;④ 脘 腹 满 闷 ;⑤ 嗳 气 。 舌 脉 :① 舌 质 淡 红 ,舌 苔 薄 白 或 腻 ;② 脉 弦 。 (2)肝 胆 湿 热 证 主 症 :① 胁 肋 胀 痛 ;② 晨 起 口 苦 ;③ 口 干 欲 饮 。 次症:①身 目 发 黄;② 身 重 困 倦;③ 脘 腹 胀 满; ④ 咽 喉 干 涩 ;⑤ 小 便 短 黄 ;⑥ 大 便 不 爽 或 秘 结 。 舌 脉 :① 舌 质 红 ,苔 黄 或 厚 腻 ;② 脉 弦 滑 数 。 (3)胆 热 脾 寒 证 主 症 :① 胁 肋 胀 痛 ;② 恶 寒 喜 暖 。 次 症 :① 口 干 不 欲 饮 ;② 晨 起 口 苦 ;③ 恶 心 欲 呕 ; 中华中医药学会脾胃病分会 .胆囊炎中医诊疗专家共识意见(2017) · 243 · ④ 腹 部 胀 满 ;⑤ 大 便 溏 泄 ;⑥ 肢 体 疼 痛 ,遇 寒 加 重 。 舌 脉 :① 舌 质 淡 红 ,苔 薄 白 腻 ;② 脉 弦 滑 。 (4)气 滞 血 瘀 证 主症:① 右 胁 胀 痛 或 刺 痛;② 胸 部 满 闷;③ 喜 善 太息。 次症:① 晨 起 口 苦;② 咽 喉 干 涩;③ 右 胁 疼 痛 夜 间 加 重 ;④ 大 便 不 爽 或 秘 结 。 舌 脉 :① 舌 质 紫 暗 ,苔 厚 腻 ;② 脉 弦 或 弦 涩 。 (5)肝 郁 脾 虚 证 主 症 :① 右 胁 胀 痛 ;② 腹 痛 欲 泻 。 次症:①体 倦 乏 力;② 腹 部 胀 满;③ 大 便 溏 薄; ④ 喜 善 太 息 ;⑤ 情 志 不 舒 加 重 ;⑥ 纳 食 减 少 。 舌 脉 :① 舌 质 淡 胖 ,苔 白 ;② 脉 弦 或 弦 细 。 (6)肝 阴 不 足 证 主 症 :① 右 胁 部 隐 痛 ;② 两 目 干 涩 。 次症:①头 晕 目 眩;② 心 烦 易 怒;③ 肢 体 困 倦; ④ 纳 食 减 少 ;⑤ 失 眠 多 梦 。 舌 脉 :① 舌 质 红 ,苔 少 ;② 脉 弦 细 。 (7)脾 胃 气 虚 证 主 症 :① 右 胁 隐 痛 ;② 体 倦 乏 力 。 次 症 :① 胃 脘 胀 闷 ;② 纳 食 减 少 ;③ 肢 体 困 倦 。 舌 脉 :① 舌 质 淡 白 ,苔 薄 白 ;② 脉 缓 无 力 。 证候诊断:具备 主 症 ① + 另 1 项 主 症 和 次 症 2 项 ,参 考 舌 脉 即 可 诊 断 。 4 临 床 治 疗 4.1 治 疗 目 标 ① 临 床 症 状 缓 解 、相 关 检 查 指 标 的 改 善 ;② 防 止 病 情 复 发 ;③ 减 少 并 发 症 ,降 低 患 者 手 术 率 。 4.2 治 疗 原 则 胆 囊 炎 的 辨 证 治 疗 ,根 据 症 状 的 急 、缓 、虚 、实 变 化采用相应的治疗方法。 急 性 胆 囊 炎 治 疗 上 以 清 热 利 湿 ,行 气 利 胆 ,通 腑 泻火为主;慢 性 胆 囊 炎 实 证 以 祛 邪 为 主,如 清 热 利 湿 ,疏 肝 利 胆 ,行 气 活 血 等 ;虚 证 以 扶 正 为 主 ,如 健 脾 益气,养阴柔肝等,同 时 可 配 合 中 医 特 色 疗 法,如 针 灸 、耳 穴 、药 物 贴 敷 及 穴 位 埋 线 急 性 胆 囊 炎 的 分 型 论 治 (1)胆 腑 郁 热 证 治 法 :清 热 利 湿 ,行 气 利 胆 。 主 方 :大 柴 胡 汤 (《伤 寒 论 》)。 药 物 :柴 胡 、黄 芩 、芍 药 、半 夏 、生 姜 、枳 实 、大 枣 、 大黄。 加减:身目黄染 者,加 茵 陈、栀 子;心 烦 失 眠 者, 加合 欢 皮、炒 酸 枣 仁;恶 心 呕 吐 者,加 姜 竹 茹;壮 热 者 ,可 加 石 膏 、蒲 公 英 、虎 杖 。 (2)热 毒 炽 盛 证 治 法 :清 热 解 毒 ,通 腑 泻 火 。 主方:茵 陈 蒿 汤 (《伤 寒 论》)合 黄 连 解 毒 汤 (《外 台 秘 要 》)。 药 物 :茵 陈 、栀 子 、大 黄 、黄 连 、黄 柏 、黄 芩 。 加减:小便 黄 赤 者,加 滑 石、车 前 草;大 便 干 结 者 ,加 火 麻 仁 、芒 硝 ;身 目 黄 染 重 者 ,加 金 钱 草 。 4.3.2 慢 性 胆 囊 炎 的 分 型 论 治 (1)肝 胆 气 滞 证 治 法 :疏 肝 利 胆 ,理 气 解 郁 。 主 方 :柴 胡 疏 肝 散 (《景 岳 全 书 》)。 药 物 :陈 皮 、柴 胡 、川 芎 、香 附 、枳 壳 、芍 药 、甘 草 。 加减:疼痛明显 者,加 元 胡 索、郁 金、木 香;腹 部 胀 满 者 ,加 厚 朴 、草 豆 蔻 ;口 苦 心 烦 ,加 黄 芩 、栀 子 ;恶 心呕 吐 者,加 代 赭 石、炒 莱 菔 子;伴 胆 石 者,加 鸡 内 金 、金 钱 草 、海 金 沙 。 (2)肝 胆 湿 热 证 治 法 :清 热 利 湿 ,利 胆 通 腑 。 主方:龙 胆 泻 肝 汤 (《医 方 集 解 》)或 大 柴 胡 汤 (《伤 寒 论 》)。 药物:龙 胆 草、黄 芩、山 栀 子、泽 泻、木 通、车 前 子 、当 归 、生 地 黄 、柴 胡 、甘 草 。 加减:伴胆石者,加 鸡 内 金、金 钱 草、海 金 沙;小 便 黄 赤 者 ,加 滑 石 、通 草 ;大 便 干 结 者 ,加 大 黄 、芒 硝 、 牡丹皮。未卜先知是什么生肖, (3)胆 热 脾 寒 证 治 法 :疏 利 肝 胆 ,温 脾 通 阳 。 主 方 :柴 胡 桂 枝 干 姜 汤 (《伤 寒 论 》)。 药物:柴胡、桂枝、干 姜、栝 楼 根、黄 芩、牡 蛎、炙 甘草。 加减:腹痛较甚 者,加 川 楝 子、延 胡 索;久 泄,完 谷 不 化 者 ,加 补 骨 脂 、赤 石 脂 ;恶 心 呕 吐 甚 者 ,加 姜 半 夏 、姜 竹 茹 。 (4)气 滞 血 瘀 证 治 法 :理 气 活 血 ,利 胆 止 痛 。 主 方 :血 府 逐 瘀 汤 (《医 林 改 错 》)。 药物:桃仁、红花、当 归、生 地 黄、牛 膝、川 芎、桔 梗 、赤 芍 、枳 壳 、甘 草 、柴 胡 。 加减:胁痛明显 者,加 郁 金、延 胡 索、川 楝 子;口 苦 者 ,加 龙 胆 草 、黄 芩 ;脘 腹 胀 甚 者 ,加 厚 朴 、木 香 。 (5)肝 郁 脾 虚 证 治 法 :疏 肝 健 脾 ,柔 肝 利 胆 。 主 方 :逍 遥 散 (《太 平 惠 民 和 剂 局 方 》)。 药物:柴胡、当归、白 芍、炒 白 术、茯 苓、炙 甘 草、 · 244 · 中 国 中 西 医 结 合 消 化 杂 志 2017 年 4 月 第 25 卷 第 4 期 薄 荷 、煨 姜 。 加减:右胁胀痛 者,加 郁 金、川 楝 子、青 皮;急 躁 易 怒 者 ,加 香 附 、钩 藤 ;腹 胀 明 显 者 ,加 郁 金 、石 菖 蒲 。 (6)肝 阴 不 足 证 治 法 :养 阴 柔 肝 ,清 热 利 胆 。 主 方 :一 贯 煎 (《续 名 医 类 案 》)。 药物:北 沙 参、麦 冬、当 归、生 地 黄、枸 杞 子、川 楝子。 加减:心烦 失 眠 者,加 柏 子 仁、夜 交 藤、炒 酸 枣 仁 ;急 躁 易 怒 者 ,加 栀 子 、青 皮 、珍 珠 母 ;右 胁 胀 痛 者 , 加 佛 手 、香 橼 ;头 目 眩 晕 者 ,加 钩 藤 、菊 花 、白 蒺 藜 。 (7)脾 胃 气 虚 证 治 法 :理 气 和 中 ,健 脾 和 胃 。 主 方 :香 砂 六 君 子 汤 (《古 今 名 医 方 论 》)。 药 物 :人 参 、白 术 、茯 苓 、半 夏 、陈 皮 、木 香 、砂 仁 、 炙甘草。 加减:脘腹胀甚 者,加 枳 实、厚 朴、槟 榔;纳 食 减 少 者 ,加 神 曲 、鸡 内 金 。 4.4 胆 囊 炎 常 用 中 成 药 4.4.1 消 炎 利 胆 片 清 热,祛 湿,利 胆。 用 于 急 性 胆 囊 炎 、胆 管 炎 肝 胆 湿 热 证 。 4.4.2 胆 胃 康 胶 囊 舒 肝 利 胆 ,清 热 利 湿 。 用 于 肝 胆 湿 热 证 所 致 的 胁 痛 、黄 胆 以 及 胆 汁 反 流 性 胃 炎 ,胆 囊炎见上述症状者。 4.4.3 胆 宁 片 疏 肝 利 胆 ,清 热 通 下 。 用 于 慢 性 胆 囊 炎 肝 郁 气 滞 ,湿 热 未 清 证 。 4.4.4 胆 石 利 通 片 理 气 解 郁,化 瘀 散 结,利 胆 排 石。用于胆石病气滞型。 4.4.5 鸡 骨 草 胶 囊 舒 肝 利 胆 ,清 热 解 毒 。 用 于 胆 囊炎肝胆湿热证。 4.4.6 金 胆 片 利 胆 消 炎 。 用 于 急 慢 性 胆 囊 炎 、胆 石症以及胆道感染。 4.4.7 胆 舒 胶 囊 舒 肝 解 郁 ,利 胆 溶 石 。 用 于 慢 性 结 石 性 胆 囊 炎 、慢 性 胆 囊 炎 及 胆 结 石 。 4.4.8 胆 炎 康 胶 囊 清 热 利 湿 ,排 石 止 痛 。 用 于 急 慢 性 胆 囊 炎 、胆 管 炎 、胆 石 症 以 及 胆 囊 手 术 后 综 合 征 肝胆湿热蕴结证。 4.4.9 舒 胆 片 清 热 化 湿,利 胆 排 石,行 气 止 痛。 用 于 胆 囊 炎 、胆 道 感 染 、胆 石 症 肝 胆 湿 热 证 。 4.4.10利胆片舒肝止痛,清 热 利 湿。 用 于 胆 道 疾 患肝胆湿热证。 4.4.11胆康胶囊舒肝利 胆,清 热 解 毒,理 气 止 痛。 用 于 急 、慢 性 胆 囊 炎 ,胆 道 结 石 。 4.5 胆 囊 炎 的 中 西 医 结 合 治 疗 目 标 人 群 与 策 略 胆囊 炎 可 采 取 中 西 医 结 合 的 治 疗 方 式,根 据 病 情发病急缓,急性胆 囊 炎 采 取 手 术 治 疗 及 非 手 术 治 疗的方式;慢性 胆 囊 炎 一 般 采 取 内 科 保 守 治 疗。 急 性 胆 囊 炎 治 疗 上 以 清 热 利 湿 ,行 气 利 胆 ,通 腑 泻 火 为 主;慢性胆囊炎实 证 以 祛 邪 为 主,如 清 热 利 湿,疏 肝 利 胆 ,行 气 活 血 等 ,虚 证 以 扶 正 为 主 ,如 健 脾 益 气 ,养 阴 柔 肝 等 ,同 时 可 配 合 中 医 特 色 疗 法 ,如 针 灸 、耳 穴 、 药物贴敷及穴位埋线 其 他 特 色 疗 法 4.6.1针 灸 疗 法 常 用 穴:阳 陵 泉、胆 囊 穴、肩 井、 日月、丘墟、太 冲。 采 用 捻 转 强 刺 激 手 法,每 隔 3~ 5 min行 针1 次 ,每 次 留 针 时 间 为20~30min。 也 可 采用电刺激 。 [9-12] 辨证配穴:肝 郁 气 滞 者 加 太 冲,疏 肝理气;瘀血阻络 者 加 膈 俞,化 瘀 止 痛;肝 胆 湿 热 者 加行 间,疏 泄 肝 胆;肝 阴 不 足 者 加 肝 俞、肾 俞,补 益 肝肾。 4.6.2 耳 穴 疗 法 常 用 穴 :胰 胆 、十 二 指 肠 、耳 背 肝 区、耳 迷 根、内 分 泌、皮 质 下、交 感、神 门。 操 作 方 法 一般采用针刺或用王不留行籽常规消毒后用胶布将 王不留行籽固定于耳 穴 上,每 日 按 4~6 遍,每 次 每 穴按压1min。注意 事 项:每 次 贴 压 单 侧 耳 穴,3d/ 次,2侧交替 使 用。 换 贴 10 次 为 1 个 疗 程,一 般 治 疗 3~5 个 疗 程 。 [13-14] 4.6.3药物贴敷疗法 胆 囊 区 (右 上 腹 压 痛 点)外 敷 药 物 (栀 子 10g,大 黄 10g,冰 片 1g,乳 香 6g,芒 硝10g,研粉,调 匀 成 糊 状 ),纱 布 覆 盖,每 天 更 换 1 次 ,5d 为 1 个 疗 程 [15]。 4.6.4 穴 位 埋 线 疗 法 常 用 穴:鸠 尾、中 脘、胆 囊 穴 、胆 俞 、胃 俞 、足 三 里 、阳 陵 泉 。 操 作 方 法 一 般 1 个 月埋线 手 术 行胆囊切除术是急性胆囊炎的根本治疗。手术 适应证:①胆囊坏 疽 及 穿 孔,并 发 弥 漫 性 腹 膜 炎 者; ② 急 性 胆 囊 炎 反 复 急 性 发 作 ,诊 断 明 确 者 ;③ 经 积 极 内科治疗,病 情 继 续 发 展 并 恶 化 者;④ 无 手 术 禁 忌 证 ,且 能 耐 受 手 术 者 。 慢 性 胆 囊 炎 伴 有 胆 石 者 ,诊 断 确立,行胆囊切 除 术 是 合 理 的 根 本 治 法。 如 患 者 有 心、肝、肺等严重疾 病 或 全 身 情 况 不 能 耐 受 手 术,可 予内科治疗。 4.8 疗 程 胆囊炎的平时预防较为重要。一般急性胆囊炎 的 疗 程 多 为 2 周 ,慢 性 胆 囊 炎 疗 程 多 为 1 月 。 4.9 诊 治 流 程 诊 治 流 程 见 图 1。 中华中医药学会脾胃病分会 .胆囊炎中医诊疗专家共识意见(2017) · 245 · 图 1 胆 囊 炎 诊 治 流 程 5 疗 效 评 价 5.1 单 项 症 状 疗 效 评 价 每 个 单 项 症 状 按 轻 重 分 为 0、Ⅰ 、Ⅱ 、Ⅲ4 级 。 0级:没有症状;Ⅰ级:症 状 轻 微,不 影 响 日 常 生 活;Ⅱ级:症 状 中 等,部 分 影 响 日 常 生 活;Ⅲ 级:症 状 严 重 ,影 响 到 日 常 生 活 ,难 以 坚 持 工 作 。 评 价 标 准 :① 临 床 痊 愈 :原 有 症 状 消 失 ;② 显 效 : 原有症状改 善 2 级 者;③ 有 效:原 有 症 状 改 善 1 级 者 ;④ 无 效 :原 有 症 状 无 改 善 或 原 症 状 加 重 。 5.2 证 候 疗 效 评 价 按症状 轻 重 分 为 4 级 (0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ),积 分 分 别 为0分、1分、2 分、3 分[10],证 候 总 积 分 为 症 状 积 分 之和。①临 床 缓 解:症 状 和 体 征 明 显 改 善 (疗 效 指 数 ≥95% );② 显 效 :症 状 和 体 征 明 显 改 善 (70% ≤ 疗 效 指 数 <95% );③ 有 效 :症 状 和 体 征 有 改 善 (30% ≤ 疗效指 数 <70%);④ 无 效:症 状 和 体 征 无 明 显 减 轻 或 加 重 者 (疗 效 指 数 <30% ); 计算公式采用尼莫地平法计算。疗效指数(%)= [(治 疗 前 积 分 - 治 疗 后 积 分 )/治 疗 前 积 分 ]× 100%。参照《中药 新 药 临 床 研 究 指 导 原 则 (试 行)》 的疗效评定标准。 5.3 彩 色 超 声 疗 效 评 价 ① 急 性 胆 囊 炎 :应 以 血 常 规 、全 身 症 状 及 彩 超 等 进 行 评 价 ,彩 超 评 价 标 准 如 下 。 痊 愈 :超 声 检 查 胆 囊 大 小 、胆 囊 壁 厚 度 、胆 囊 壁 毛 糙 恢 复 正 常 ;有 效 :超 声 检查胆囊大小恢复 正 常(胆 囊 横 径 <4cm),胆 囊 壁 厚 度 <3 mm,胆 囊 壁 略 毛 糙 ;好 转 :超 声 检 查 胆 囊 横 径较前 缩 小,胆 囊 壁 厚 度 >3 mm,胆 囊 壁 毛 糙;无 效:超声检查胆囊 大 小、胆 囊 壁 厚 度、胆 囊 壁 毛 糙 未 见明显变化。②慢 性 胆 囊 炎:主 要 以 症 状 和 彩 超 进 行 评 价 ,彩 超 评 价 标 准 如 下 。 痊 愈 :超 声 检 查 胆 囊 大 小 、胆 囊 壁 厚 度 、胆 囊 壁 毛 糙 3 项 均 恢 复 正 常 ;有 效 : 超 声 检 查 胆 囊 大 小 、胆 囊 壁 厚 度 、胆 囊 壁 毛 糙 3 项 中 2项恢复正 常;好 转:超 声 检 查 胆 囊 大 小、胆 囊 壁 厚 度、胆囊壁毛糙3项中1项恢复正常;无效:超声检查 胆囊大小、胆囊壁厚度、胆囊壁毛糙均未见明显变化。 6 预 防 调 摄 6.1 心 理 注 意 劳 逸 结 合 ,寒 温 适 宜 ,限 烟 限 酒 ,心 情 舒 畅 。 已患有急慢 性 胆 囊 炎 的 患 者,应 积 极 治 疗,按 时 服 药,预 防 复 发。 注 意 起 居 有 常,防 止 过 劳,避 免 过 度 紧 张 ,适 当 运 动 ,忌 恼 怒 忧 思 ,保 持 心 情 舒 畅 。 · 246 · 中 国 中 西 医 结 合 消 化 杂 志 2017 年 4 月 第 25 卷 第 4 期 6.2 饮 食 胆 囊 炎 患 者 以 低 脂 肪 、低 胆 固 醇 、适 量 蛋 白 和 高 维生素饮食为宜。急性发作期应禁食或无脂饮食, 充分休息,以缓 解 疼 痛。 慢 性 期 或 缓 解 期 的 患 者 以 低脂肪、低胆固 醇 饮 食 为 主。 适 量 摄 入 蛋 白 质 和 碳 水化合物,丰富维 生 素,避 免 进 食 辛 辣 刺 激 性 食 物, 要 注 意 卫 生 ,防 止 肠 道 寄 生 虫 和 细 菌 感 染 ,注 意 营 养 的 均 衡 ,规 律 饮 食 。 6.3 随 访 应重视对本病癌变的监测,应定期 CT 或 B 超随 访,虽然不易发现胆囊内微小病变,但是对胆囊壁增厚 变化、胆 囊 内 肿 块 ,以 及 相 邻 肝 脏 病 变 和 肿 瘤 蔓 延 情 况能 直 接 显 示。 结 合 CT 和 B 超 对 胆 囊 癌 早 发 现、 早 诊 断 和 早 治 疗 ,从 而 提 高 胆 囊 癌 患 者 的 生 存 质 量 。 项 目 负 责 人:张声生 共 识 意 见 执 笔 人 :赵 文 霞 参 与 本 共 识 意 见 专 家 如 下 (按 姓 氏 笔 画 排 名 ): 丁 霞 、马 素 平 、马 群 、王 凤 云 、王 邦 才 、王 庆 利 、 王 汝 新 、王 志 坤 、王 秀 娟 、王 垂 杰 、王 春 生 、王 宪 波 、 王 敏 、王 翼 洲 、牛 兴 东 、叶 松 、叶 放 、田 旭 东 、 田 耀 洲 、冯 培 民 、朱 方 石 、朱 生 樑 、朱 莹 、任 顺 平 、 刘 力 、刘 凤 斌 、刘 光 伟 、刘 华 一 、刘 全 忠 、刘 启 泉 、 刘 建 设 、刘 绍 能 、刘 晓 彦 、刘 德 喜 、江 一 平 、江 宇 泳 、 池 晓 玲 、孙 玉 信 、苏 娟 萍 、杜 立 阳 、李 乾 构 、李 云 文 、 李 合 国 、李 军 祥 、李 秀 惠 、李 佃 贵 、李 郑 生 、李 学 武 、 李 春 颖 、李 保 双 、李 勇 、李 振 华 、李 桂 贤 、李 晓 东 、 李 培 、李 鲜 、李 慧 臻 、杨 小 平 、杨 巧 芳 、杨 国 红 、 杨 春 波 、杨 胜 兰 、杨 晋 翔 、杨 翠 兰 、时 昭 红 、吴 洁 、 吴 鹏 、吴 耀 南 、邱 新 建 、何 晓 晖 、余 泽 云 、汪 龙 德 、 汪 红 兵 、汶 明 琦 、沈 洪 、张 小 萍 、张 声 生 、张 斌 、 张 照 兰 、张 磊 、陆 为 民 、陈 一 斌 、陈 中 岳 、陈 寿 菲 、 陈 苏 宁 、陈 国 忠 、陈 欣 菊 、陈 金 亮 、陈 泽 奇 、陈 建 章 、 陈 涤 平 、林 寿 宁 、罗 宏 伟 、金 小 晶 、周 正 华 、周 强 、 郑 立 升 、郑 昱 、单 兆 伟 、赵 一 、赵 文 霞 、赵 宇 明 、 赵 鲁 卿 、郝 建 军 、郝 微 微 、胡 玲 、查 安 生 、钦 丹 萍 、 姜 莉 云 、姚 保 泰 、袁 红 霞 、夏 瑾 瑜 、党 中 勤 、徐 进 康 、 徐 健 众 、郭 朋 、唐 旭 东 、唐 志 鹏 、陶 琳 、黄 明 河 、 黄 绍 刚 、黄 贵 华 、黄 恒 青 、黄 穗 平 、曹 志 群 、龚 向 京 、 盛 国 光 、常 占 杰 、梁 超 、董 明 国 、舒 劲 、曾 斌 芳 、 谢 胜 、谢 晶 日 、路 广 晁 、蔡 敏 、廖 志 峰 、潘 洋 、 薛 西 林 、薛 博 瑜 、霍 清 萍 、冀 爱 英 、魏 玮 。 参考文献 [1]孙晓敏,徐萍,马志红,等.上 海 松 江 地 区 胆 囊 良 性 疾 病的流行病学 调 查 30901 例 [J].世 界 华 人 消 化 杂 志 , 2011,19(27):2881-2885. 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