急性胆囊炎中西医结合诊疗共识意见pdf

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  第 卷第 期第 页 中国中西医结合消化杂志 26 10 805 Vol26No10P805 年 月 2018 10 ChinJInterTradWest Med Di Oct2018 g g · · · 共识 解读 : / doi10.3969 .issn.1671 038X.2018.10.01 j - 急性胆囊炎中西医结合诊疗共识意见 中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会 : ; ; ; 关键词 急性胆囊炎 中西医结合 诊疗 共识意见 中图分类号: 文献标志码: 文章编号: ( ) R575.6 A 1671038X 2018 - - - ( ) , “ ”、“ ”、“ ” 。 急性胆囊炎 acutecholecstitis是临床常见急 现 归属于中医 胁痛 胆胀 黄疸 的范畴 y 。 , 腹症 近年来 国内外同行从中医角度探讨胆囊炎 2 西医诊断 、 、 、 , 的证候分类 辨证治疗 诊治流程 疗效标准 但未有 2.1 临床表现 , , , 系统的针对急性胆囊炎的中西医结合诊疗共识 现 2.1.1 症状 右上腹疼痛 开始时仅有右腹胀痛 , ; , 、 为满足临床需要 撰写急性胆囊炎中西医结合诊疗 逐渐发展至阵发性绞痛 夜间发作常见 饱餐 进食 。 。 共识意见 油腻食物为常见诱发因素 疼痛可放射至右侧肩 , 、 , 、 、 、 本诊疗共识意见参考 年中华医学会外科 部 肩胛和背部 伴恶心 呕吐 厌食 便秘等消化道 2011 [ ] 1 《 》 、 。 , 、 。 学会 急性胆道系统感染的诊断和治疗指南 症状 如病情发展 疼痛可为持续性 阵发加剧 常 [ ] 911 - 《 : , , 。 年日本肝胆胰腺外科学会 东京指南 急 伴轻度至中度发热 通常无寒战 可有畏寒 2013 2013 [ ] 2 性胆管炎和急性胆囊炎的治疗流程图》 、 年 10% 20%的患者可出现轻度黄疸。 2017 ~ 《 , 中华中医药学会脾胃病分会 胆囊炎中医诊疗专家 2.1.2 体征 查体可见右上腹压痛 可伴有反跳 [ ] 3 》 、 《 、 , 。 共识意见 年日本肝胆胰腺外科学会 痛 腹肌紧张 或Mur h 征阳性 有些患者可触及 2018 2018 p y : 肿大胆囊并有触痛。 征阳性对急性胆囊炎 东京指南 急性胆囊炎的诊断标准和严重程度分 Mur h p y [ ] [ ] 4 2 》 、《 : 的特异性为 。 级 东京指南 急性胆管炎及急性胆道感 79% 96% 2018 ~ [ ] 5 》 、《 : 相关检查 染的初步处理及流程图 2018东京指南 急性 2.2 [ ] 6 胆管炎和胆囊炎的抗菌治疗》 、《 东京指南: 2.2.1 实验室检查 入院后所有患者应常规进行 2018 [ ] 7 》 。 , 、 、 、 、 、 急性胆囊炎的治疗流程图 因此 中国中西医结 血常规 尿常规 大便常规 肝肾功能 电解质 血淀 、 、 、 、 合学会消化系统疾病专业委员会组织全国中西医消 粉酶 尿淀粉酶 凝血功能 血清炎性因子 CRP , , ; 化研究领域的专家 对急性胆囊炎中西医结合诊疗 PCT和 ESR等检查 当病情危重时应查血气分析 , 同时查血清肿瘤标记物 、 、 和 方面形成的主要观点进行总结 并以 法征询 CEA AFP CA199 Del hi - p ; ; , 《 必要时行外周血细菌学培养 在能获得胆汁 意见 将最终形成 急性胆囊炎中西医结合诊疗共识 CA125 , , 》, , 。 的情况下 所有急性胆囊炎患者 尤其是重度感染患 意见 以规范临床过程 提高临床疗效 1 概念 者应进行细菌学培养。 、 影像学检查 超声检查是急性胆囊炎的首 急性胆囊炎是由胆囊管梗阻 化学性刺激和细 2.2.2 ( ), , 选影像学检查手段 见图 典型表现为胆囊肿大 菌感染等引起的胆囊急性炎症性病变 是临床常见 1 ( )、 ( ) , “ 。 , 横径 壁增厚 或毛糙 呈 双边 急腹症之一 约 95%以上的患者伴有胆囊结石 称 ≥4cm ≥ 3 mm ”, ; ; , 征 多伴有胆囊结石 若胆囊腔内出现稀疏或密集 结石性胆囊炎 5%的患者不伴有结石 称非结石性 , , 。 , 的分布不均的细小或粗大回声斑点 呈云雾状 则考 胆囊炎 其中急性结石性胆囊炎以女性多见 岁 50 ; , , ; 虑胆囊积脓 若胆囊壁局部膨出或缺损 以及胆囊周 前为男性的 倍 岁后为 倍 急性非结石性 3 50 1.5 [ ] 8 , 。 、 。 围出现局限性积液 则考虑胆囊坏疽穿孔 患者伴 胆囊炎多见于男性 老年患者 , , 《 》 有黄疸 怀疑有 综合征或合并胆囊消化道瘘 中医虽无急性胆囊炎的病名 但早在 内经 便 Mirizzi , , 。《 · 》 :“ , 等特殊情况时 则应采用 以充分评 有相关论述 灵枢 五邪 曰 邪在肝 则两胁中 MRI+ MRCP ( )。 。”《 · 》 :“ , 估病情 见图 急诊入院患者无法明确腹痛病因 痛 素问 缪刺论 曰 邪客于足少阳之络 令人 2 , , , 。”《 · 》 “ , 时 可采用腹部 检查 以提供更全面信息 或怀 胁痛不得息 灵枢 本藏 谓 胆胀者 胁下满而痛 CT , 。” 疑患者可能有胆囊穿孔和坏疽性胆囊炎 也应及时 引小腹 根据急性胆囊炎右上腹疼痛的主要临床表 ( )。 行腹部CT检查 见图 3 肝胆系统核素扫描特异 [ ] 1213 - 收稿日期: , 。 - - 性高 可用于诊断 · · 中国中西医结合消化杂志 年 月第 卷第 期 806 2018 10 26 10 ; : , , 性 全身炎症反应 发热 CRP水平升高 WBC 计 ② ; : 。 数升高 影像学检查 提示为急性胆囊炎的特征 ③ , 若 中任意一项+ 中任意一项 应高度怀疑急性 ① ② , , , 胆囊炎 在此基础上 若 进一步支持 则可明确诊 ③ 断。 2.3.3 严重程度评价 急性胆囊炎的严重程度不 : , , ; : 提示胆囊壁增厚 内见数个强回声团 后方伴有声影 胆囊壁增 A B , , 。 同 予以的治疗方案亦不同 且预后也不同 本共识 , 。 厚 胆囊腔内可见云雾状回声 、 、 根据患者的病情严重程度将急性胆囊炎分为轻 中 图 超声检查评估急性胆囊炎 1 , :() : 重度 级 具体如下 轻度急性胆囊炎 胆囊炎症 3 1 , 、 。() 较轻 未达到中 重度评估标准 2 中度急性胆囊 : , : 炎 患者伴有以下情况之一时 应考虑病情较重 ① 9 , / ; WBC升高 计数> 18×10 L ② 可触及右上腹肿 ; ; , 块 病程超过3d 已出现明显局部炎症 如坏疽 ③ ④ 、 、 、 性胆囊炎 胆囊周围脓肿 肝脓肿 胆源性腹膜炎或 。() : 胆囊穿孔 3 重度急性胆囊炎 患者出现以下任何 , : 一个器官或系统功能障碍时 则提示病情危重 心 ① : ( / ) 血管系统 需要使用多巴胺 5 k 以上 或者去 g g μ : ( ), , A 提示胆囊多发结石 白色箭头 胆囊颈部结石嵌顿 并压迫肝总 ; : , 甲肾上腺素维持血压 神经系统 出现意识障碍 ② ( ); : , , 管 蓝色箭头 B 提示胆囊形态欠规则 胆囊壁增厚毛糙 且胆囊壁 、 ; : / 表现为嗜睡 昏睡或昏迷 呼吸系统 PaO FiO , , ( )。 ③ 2 2 局部坏疽穿孔 与十二指肠球降部分界不清 内瘘形成 红色箭头 ( ); 肾功能: 图 磁共振检查评估急性胆囊炎 < 300 mmH 1 mmH =0.133kPa ④ 2 g g 、 / ; : ; 少尿 肌酐 2 m dL 凝血功能 INR 1.5 > g ⑤ > ⑥ 9 : / 。 血液系统 血小板低于 100×10 L 3 中医辨证 3.1 急性期 () 1胆腑郁热证 : ; 主症 上腹持续灼痛或绞痛 胁痛阵发性加 ① ② 剧甚则痛引肩背。 : ; ; ; 次症 晨起口苦 时有恶心 进食后呕吐 ① ② ③ ; ; ; 。 身目黄染 持续低热 小便短赤 大便秘结 ④ ⑤ ⑥ ⑦ : , ( ), A 胆囊体积增大 壁增厚水肿 红色箭头 颈部结石嵌顿 : ; 。 舌脉 舌质红苔黄或厚腻 脉滑数 ( ); : , ( ), ① ② 白色箭头 B 胆囊体积增大 壁增厚水肿 红色箭头 胆囊 () , , 2 热毒炽盛证 底部与临近肝组织分界不清 且肝实质呈蜂窝状 提示胆囊 : ; 。 , ( )。 主症 持续高热 右胁疼痛剧烈拒按 底部穿孔可能 并肝脓肿形成 白色箭头 ① ② 图 肝胆 检查评估急性胆囊炎 : ; ; 3 CT 次症 身目发黄黄色鲜明 大便秘结 小 ① ② ③ ; 。 便短赤 烦躁不安 ④ 诊断 : ; 。 2.3 舌脉 舌质红绛舌苔黄燥 脉弦数 ① ② 诊断思路 因腹痛而怀疑急性胆囊炎的患 : , 2.3.1 证候诊断 具备主症 项和次症 项参考舌脉 2 2 , : 者 应按以下思路进行诊断 明确是否为急性胆囊 即可诊断。 ① ; ; 炎 明确有无胆囊结石 明确急性胆囊炎并发 缓解期 ② ③ 3.2 、 , , 症 器官功能和内环境状态 动态判断疾病轻重 明 () 1肝阴不足证 ; : ; ; 。 确严重程度分型并进行预后判断 明确患者合并 主症 右胁隐痛 五心烦热 双目干涩 ④ ① ② ③ ; 、 、 : ; ; ; 症或基础疾病 与消化性溃疡穿孔 急性胰腺炎 次症 口燥咽干 少寐梦多 急躁易怒 ⑤ ① ② ③ ④ 、 、 、 。 急性肺炎及急性心肌梗塞 高位阑尾炎 肝脓肿 胆 头晕目眩 囊癌等疾病相鉴别。 : ; 舌脉 舌红或有裂纹或见光剥苔 脉弦细数 ① ② 2.3.2 诊断标准 急性胆囊炎的诊断应结合临床 或沉细数。 、 : : () 表现 实验室检查和影像学检查 局部炎症表现 2 瘀血阻滞证 ① 、 , : , ; 可触及右上腹肿块 压痛和反跳痛 Mur h 征阳 主症 右胁部刺痛 痛有定处拒按 入夜痛 p y ① ② 中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会 急性胆囊炎中西医结合诊疗共识意见 · · . 807 。 : 甚 头孢菌素类 头孢曲松或头孢噻肟或头孢唑兰 : ; ; 。 、 / ; 次症 胸闷纳呆 大便干结 面色晦黯 或头孢他啶 甲硝唑 头孢哌酮 舒巴坦 碳青霉烯 ① ② ③ ± : 、 ; : ; : 、 、 舌脉 舌质紫黯或舌边有瘀斑 瘀点 脉弦 类 厄他培南 氟喹诺酮类 环丙沙星 左氧氟沙星 ① ② 涩或沉细。 莫西沙星。 : , 证候诊断 具备主症 项和次症 项参考舌脉 社区获得性重度急性胆囊炎 2 2 ③ 。 : / ; : 即可诊断 青霉素类 哌拉西林 舒巴坦 头孢菌素类 头孢 ; : 治疗 吡肟或头孢他啶或头孢唑兰 甲硝唑 碳青霉烯类 4 ± / , , ; 4.1 西医治疗 亚胺培南 西司他汀 美罗培南 厄他培南 单环 内 - β : ; 西医治疗原则 胆囊切除术是急性结石性 酰胺类 氨曲南 甲硝唑 4.1.1 ± [ ] 1 胆囊炎的根本治疗手段 。任何抗菌药物治疗都不 ④ 医疗机构获得性急性胆囊炎 , : / ; : 能替代解除胆囊管梗阻的治疗措施 不同严重程度 青霉素类 哌拉西林 舒巴坦 头孢菌素类 头孢 ,四海图库168开奖现场! ; : 的急性胆囊炎手术治疗方法不同 应遵循个体化原 吡肟或头孢他啶或头孢唑兰 甲硝唑 碳青霉烯类 ± , , / , , ; 则 正确把握手术指征和手术时机 选择正确的手术 亚胺培南 西司他汀 美罗培南 厄他培南 单环 内 - β [ ] 3 。 : ; 方法 急性非结石性胆囊炎的治疗原则是尽早行 酰胺类 氨曲南 甲硝唑 ± 胆囊引流治疗。 ⑤对于社区获得性重度急性胆囊炎和医疗机构 , , 4.1.2 非手术治疗 获得性急性胆囊炎 推荐使用万古霉素 若万古霉素 、 , 4.1.2.1 一般对症治疗 早期治疗包括禁食 稳定 耐药者或治疗效果不佳者 可使用利奈唑胺和达托 , 。 内环境和对症支持治疗等 并给予抗感染和镇痛处 霉素 , 。 , 理 必要时监测生命体征 当临床症状和体征进一 抗生素治疗过程中 应进行致病微生物和药敏 , , , 。 步加重 出现其他脏器功能不全或衰竭时 应给予适 检测 根据结果调整抗生素使用方案 [ ] 5 , , 当的器官支持治疗 呼吸和循环管理 同时积极准备 4.1.2.3 解痉止痛 建议应在早期阶段开始使 。 , 。 急诊胆囊切除术或经皮胆囊穿刺引流 用止痛剂 但强调严密监测病情变化的基础上使用 , 、 、 、 对老年患者 应监测血糖及心 肺 肾等器官功 临床常用阿托品 山莨菪碱 或间苯三酚肌注 6542 - , 。 , 、 能 治疗并存基础疾病 治疗期准备密切注意病情 或静脉注射 同时可与异丙嗪 哌替啶肌注增强镇痛 , , , 。 变化 随时调整治疗方案 如病情加重 应及时决定 效 阿片类镇痛药如盐酸吗啡和其他类似类型的药 。 ( ) 手术治疗 物 如非阿片类镇痛药和戊唑嗪 会导致 括约 Oddi , , 4.1.2.2 抗感染治疗 肌收缩 这可能会提高胆管压力 因此必须谨慎使 [ ] () 6 。 1抗生素疗程 用 [ ] 1416 、 : - ( ) 社区获得性轻 中度急性胆囊炎 胆囊切除术 4.1.2.4 预防治疗 非甾体抗炎药 NSAID ① 。 。 后 24h内可停用抗生素 若存在气肿改变和手术中 对于预防急性胆囊炎是有效的 因此其也常被用于 [ ] 1415 - , 。 。 探查到有胆囊坏死征象者 抗生素推荐使用4 7d 早期治疗 NSAID 可预防胆囊炎发展为急性 ~ : , 。 , ② 社区获得性重度急性胆囊炎 若感染源已被 胆囊炎 减轻疼痛 但在使用前 应注意患者是否有 , ; 、 。 控制 抗生素使用疗程推荐为4 7d若为革兰阳性 潜在的相关心血管 哮喘和消化道出血风险 虽然 ~ , 、 , 球菌感染 如肠球菌 链球菌等 抗生素至少使用 2 NSAID对改善慢性胆囊炎患者的胆囊功能是有效 。 , 周 的 但没有报告显示 NSAID 对缩短急性发作后胆 [ ] 16 : 。 ③ 医疗机构获得性急性胆囊炎 若为革兰阳性 囊炎的病程有帮助 , 、 , 球菌感染 如肠球菌 链球菌等 抗生素至少使用 2 4.1.3 手术治疗 [ ] 7 周。 4.1.3.1 手术时机的选择 患者一旦诊断明确, [ ] () 6 , , 2 抗生素种类 且一般状况稳定 建议应尽早手术处理 无论病程长 。 , ① 社区获得性轻度急性胆囊炎 短 手术最佳时机为症状出现 7d内 尽可能在 72 : 。 , 头孢菌素类 头孢唑林或头孢替安或头孢呋辛 以内 对于非手术治疗有效的患者 可采用延期 h 、 、 , 。 或头孢曲松或头孢噻肟 甲硝唑 头孢美唑 头孢西 手术 一般在 周之后进行 ± 6 [ ] 、 、 / ; : 7 丁 氧氟头孢 头孢哌酮 舒巴坦 碳青霉烯类 厄他 4.1.3.2 手术方式的选择 ; : 、 、 () : ( 培南 氟喹诺酮类 环丙沙星 左氧氟沙星 莫西沙 1轻度急性胆囊炎 根据 CCI Charlson共病 。 ) ( ) 星 指数 和ASA PS 美国麻醉师学会身体状况分类 - , ② 社区获得性中度急性胆囊炎 评分表明患者能够承受手术 最好在发病后立即进 · · 中国中西医结合消化杂志 年 月第 卷第 期 808 2018 10 26 10 ( () 、 , 行腹腔镜胆囊切除术 laaroscoiccholecstecto 5合并急性心 脑损伤 应该积极治疗急性胆 p p y - , )。 , 囊炎原发病、 , 。 my LC 如果确定患者无法承受手术 应首先进 减轻炎症反应 对症处理 , , 。 () , 行保守治疗 一旦治疗生效 应考虑延迟手术 6合并凝血功能障碍 新鲜冰冻血浆纠正凝血 () : ; 2 中度急性胆囊炎 根据 CCI和 ASA PS评 异常在没有出血或计划侵入性程序是不推荐的 在 - 分表明患者能够承受手术, 没有明显出血的情况下, 则最好在发病后立即进 当血小板计数小于 10× 9 。 , , / , , 行LC 然而 应特别注意避免医源性损伤 并应根 10 L时 或患者具有显著出血风险 血小板计数低 9 , / , ; 、 据术中情况酌情考虑改用开腹或次全胆囊切除术 于 20×10 L时 则预防性血小板输注 出血 手术或 9 。 , , / 。 或胆囊造瘘术 若患者无法耐受手术 则应考虑保 侵入性手术前 建议增加血小板计数至 50×10 L , 、 () 。 守治疗 当抗菌治疗 对症支持治疗无效时应行经皮 7 必要时转入ICU加强监护治疗 肝胆囊穿刺置管引流术。 4.2 中医药治疗 () : 3 重度急性胆囊炎 应确定器官功能不全的程 4.2.1 中医辨证治疗 , , () 度 并尝试通过器官支持来恢复功能 同时使用抗菌 1 急性期 。 , , 药物 医生应研究预测因素 即在开始治疗后 循环 ①胆腑郁热证 , : , 。 功能障碍或肾功能不全迅速恢复 并进行 CCI或 治法 清热利湿 行气利胆 ; , : (《 》) : 、 、 ASA PS评分 如果确定患者可耐受手术 可进行早 主方 大柴胡汤 伤寒论 药物 柴胡 黄芩 芍 - , 。 、 、 、 、 、 。 期LC 且该环境允许重症监护管理 如果确定患者 药 半夏 生姜 枳实 大枣 大黄 , , 。 : , 、 ; , 无法耐受手术 应采取保守治疗 包括综合管理 如 加减 身目黄染者 加茵陈 栀子 心烦失眠者 , 、 ; , ; 果无法控制 应考虑早期经皮肝胆囊穿刺置管引流 加合欢皮 炒酸枣仁 恶心呕吐者 加姜竹茹 壮热 , 。 , 、 、 。 术 以减轻严重的局部炎症反应 者 可加生石膏 蒲公英 虎杖 [ ] 并发症处理 17 急性胆囊炎并发症常见胆 热毒炽盛证 4.1.3.3 ② 、 、 。 : , 。 囊积脓和积水 胆囊穿孔 胆瘘 胆囊炎伴胆囊管持 治法 清热解毒 通腑泻火 , , , : (《 》) (《 续阻塞时 可发生胆囊积脓 此时症状加重 表现为 主方 茵陈蒿汤 伤寒论 合黄连解毒汤 外 , , 》) 高热和剧烈右上腹痛 极易发生穿孔 需立即急诊手 台秘要 。 , , : 、 、 、 、 、 。 术 如胆囊管长期阻塞 胆囊内无细菌感染 易并发 药物 茵陈 栀子 大黄 黄连 黄柏 黄芩 , , : , 、 ; 胆囊积水或黏液囊肿 胆囊肿大 临床上在右上腹可 加减 小便黄赤者 加滑石 车前草 大便干结 , 。 , 、 ; , 。 触及一无痛性或轻度压痛的肿大胆囊 宜手术治疗 者 加火麻仁 芒硝 身目黄染重者 加金钱草 , () 胆囊在坏疽的基础上并发穿孔 穿孔局部常被网膜 2 缓解期 , , 包绕 不被包绕者死亡率可达 30% 宜紧急手术治 ①肝阴不足证 。 : 、 。 疗 治法 滋阴清热 利胆排石 : (《 》 ) 。 全身合并症的处理 急性胆囊炎可由局部 主方 一贯煎 续名医类案 卷十八 加减 4.1.3.4 , : 、 、 、 、 、 、 炎症演化为全身性其他脏器功能损害 其治疗主要 药物 生地黄 沙参 麦冬 阿胶 赤芍 白芍 枸 , 。 、 。 依据病情的进展情况 分条叙述如下 杞子 川楝子 () , ( : 、 , 、 ; 1合并脓毒血症 应积极抗感染 未获得细菌 加减 咽干口燥 舌红少津者 加天花粉 玄参 , , 、 ; , 、 。 培养及药敏结果前 应用一种或多种抗菌剂进行广 阴虚火旺者 加知母 黄柏 低热者 加青蒿 地骨皮 , 、 谱治疗 以覆盖所有可能的病原体 革兰氏阳性和革 ②瘀血阻滞证 , : 、 。 兰氏阴性生物 一旦病原体鉴定和敏感性建立和 治法 疏肝利胆 活血化瘀 ( ) ), : (《 》) 。 或 临床改善即可进行狭义经验性抗菌治疗 早期 主方 膈下逐瘀汤 医林改错 加减 , 、 、 : ( )、 、 、 、 、 、 液体复苏以稳定血流动力学 维持心 肺 肾等器官 药物 灵脂 炒 当归 川芎 桃仁 丹皮 赤芍 [ ] 18 。 、 、 、 、 、 。 功能等综合治疗 乌药 玄胡索 甘草 香附 红花 枳壳 () / , : , 、 、 ; 2 合并急性肺损伤 急性呼吸窘迫综合征 注 加减 瘀血较重者 可加三棱 莪术 虻虫 疼痛 、 , 、 、 。 意恰当的液体复苏及胃肠减压 必要的胸腔穿刺引 明显者 加乳香 没药 丹参 [ ] 19 流和机械呼吸支持 。 4.2.2 中成药治疗

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